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食道がん

食道がんとは

食道がんは、男性で、60-70歳代が多く、患者さんの数は男性でゆるやかに増加傾向にあります。比較的早い段階でリンパ節や肝臓や肺などの遠隔転移をしたり、また、隣接する胸部大動脈などの重要臓器に浸潤したりと消化器領域では難治のがんの1つと言えます。食道がん発生の危険因子として飲酒や喫煙が挙げられ、近年、逆流性食道炎による下部食道の持続的な炎症により発生するバレット上皮に関連した食道腺癌(バレット食道腺癌)の発生が注目されています。時間が経過した後に複数の食道がんが発生することも特徴ですので、治療後も専門の医療機関での定期的な経過観察が大切です。

食道がんの診断・治療

食道がんの診断

食道がんの診断は、①問診および視・触診、②超音波検査(腹部および頸部)③CT,MRI 検査、④超音波内視鏡、⑤FDG-PET 検査、⑥骨シンチグラフィーなどの検査を行い、総合的に診断されます。まず、食道がんは初期の段階では症状がでにくいという特徴があります。最も多く現れる症状が、食べ物や飲み物を飲み込んだ時に、胸がしみる・胸がやける感じといった症状ですが、初期の段階では自覚症状はほとんどありません。診断のファーストステップは、内視鏡検査での病変の確認です。進行度診断は、一般的にCT検査が使用され、腫瘍の壁深達度診断、リンパ節転移の有無、遠隔転移の有無が診断可能です。進行度診断に加え、悪性度の把握および全身状態の評価を踏まえ治療方針を決定します。

食道がんの治療

食道がんの治療は、内視鏡治療や外科手術に加え、化学療法や放射線治療などいろいろな治療を組み合わせて行う集学的な治療が行われます。粘膜の極表面にある段階(転移が稀な段階)であれば上部消化管内視鏡(胃カメラ)を用いた治療(内視鏡治療)が一般的です。理想的な内視鏡治療は病変を安全に一塊で切除すること(一括切除)ですが、近年はそれを高率に実現できる内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)で治療することがほとんどになりました。粘膜より深く浸潤している場合など内視鏡でがんを切除しきれない場合やリンパ節への転移が疑われる場合は手術が必要です。手術の前後に放射線や化学療法を行う場合もあります。また、治療後は、時間をおいて別の場所に食道がんができる(異時性発生)場合もあるので、術後も専門医による厳重な経過観察が大切です。

食道がんに対する内視鏡的治療

がんの深達度が粘膜までの早期の段階の病変に対し、内視鏡的切除術(endoscopic resection: ER)を行います。内視鏡的切除術の中には、病変粘膜を把持しスネアにより切除を行う内視鏡的粘膜切除術(endoscopic mucosal resection; EMR)と、IT ナイフ、Hook ナイフと言われる広範囲の病変が一括切除できる内視鏡的粘膜下層剥離術(endoscopic submucosal dissection: ESD)という方法があります。早期の段階の食道がんは、リンパ節転移はまれですので、内視鏡治療で根治できます。しかし、がんの浸潤の程度の評価には限界があるため、内視鏡治療後の病理検査結果で、粘膜より深く浸潤していたり、リンパ管や静脈への進展が疑われる場合は、手術を含めた追加の治療が必要になることがあります。

食道表在がんに対する内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD) の実際

1.上部食道の食道表在がん
がんの部分は、ヨードという色素に染まっていない白い隆起部分(↓)
1.上部食道の食道表在がん

2.食道がんの周囲の正常粘膜にマーキングを行う
2.食道がんの周囲の正常粘膜にマーキングを行う

3.目印の外側を切開して食道表在がんの下側(粘膜下層)を剥離
3.目印の外側を切開して食道表在がんの下側(粘膜下層)を剥離

4.食道がんの切除終了後
4.食道がんの切除終了後

5.切除した食道がん組織 食道がんは遺残なく的確に切除されている
5.切除した食道がん組織

外科治療

食道がんは、消化器癌の中でも胃がんや大腸がんと比べると治りにくい癌といわれています。早期の粘膜がんであれば内視鏡的切除で治療を行いますが、比較的早期からリンパ節転移を起こしやすく、また周囲への広がりが早いため、治すには手術療法、放射線療法、化学療法(抗がん剤治療)を組み合わせて治療を行う(集学的治療)必要があります。ほかの消化器がんと比較すると、放射線治療や化学療法が効きやすいことも食道がんの特徴で、これらの治療で治ることもありますが、がんをすべて取り切るという点で治療の中心は手術療法といえます。

食道がんの手術の基本は、がんがある胸の中の食道(胸部食道)のほとんどと胃の一部を切除し、残った胃を管状にして頚部まで持ち上げ、頚部の食道と吻合します。また、頚部、胸部、腹部のリンパ節郭清も行います。胸部、腹部、頚部の3か所を切開することが必要で、消化器外科手術の中でも患者さんに与えるストレス(侵襲)が大きな手術になります。そのため、合併症が起きる頻度も高く、手術の危険性も高いことが問題とされています。最近は、術前・術後の管理が進歩し、また手術方法・技術の発展により治療成績はかなり向上しています。具体的には侵襲を少なくするための薬剤の使用や、胸腔鏡あるいは腹腔鏡を併用することにより、創部を小さくする工夫などが試みられています。

治療戦略は、食道がんの進行度により異なります。Stage I は手術が第一選択となりますが、Stage II/III は術前抗がん剤治療を行うことが多くなりました。以前は、リンパ節転移がなければ、手術を第一選択にしていましたが、臨床試験(JCOG9907)の結果より、Stage II/III は抗がん剤治療を先行したほうが良いことが分かっています。Stage IVは、放射線治療と化学療法を組み合わせた治療の適応となります。胸腔鏡手術の適応は、周辺臓器への直接浸潤がなく、高度な肺機能障害や癒着がない症例で、合併症を少なくする方法として注目されています。

食道がん外科治療

当院における胸腔鏡併用食道がん手術の成績を示します。胸腔鏡手術を導入した平成13年12月以降、平成29年3月まで87例に手術を行っています。年齢は42歳-84歳(中央値65歳)で、平均手術時間は7時間46分でした。腹腔鏡を併用した症例は74例で、併用しなかった症例は胃切除後のため大腸による再建が必要な場合や開腹既往にて高度な腹部癒着がある症例でした。進行度は Stage O 10例、I 12例、II 28例、III 28例、IV 7例で、術前化学療法を行った症例は19例、21.8%でした。術後人工呼吸管理を行った症例は41例、47.1%で、平成21年以降、予防的な人工呼吸管理は行っていません。

術後合併症ですが、何らかの侵襲的な治療が必要となった重症な合併症(Clavien-Dindo分類 III 以上)を示します。全合併症の発生率は39.1%でした。縫合不全が最も多く18.4%、創感染 13.8%、肺炎 12.6%、反回神経麻痺 11.5%、吻合部狭窄、4.6%、臓器不全 4.5%でした。手術関連死亡は3例、3.4% で、その原因は肺炎でした。縫合不全が若干多い様ですが、再建経路を現在の後縦郭に変更して以降は、46例中6例、13.0% に減少しており、概ね標準的な結果と思われます。5年生存率ですが、全体でみると他病死を含む全生存率が42%、他病死を含まない食道癌特異的生存率が54%でした。進行度別に食道癌特異的生存率をみると、Stage O 100%、I 88%、II 46%、III 37%、IV 0% でした。Stage II/IIIがやや不良ですが、古い症例が多く含まれているため術前化学療法施行率が26.8% と少なく、現在は改善していると思われます。

合併症 重症(Clavien-Dindo III以上)例

 患者さんの数
(全46人中)
発生数
縫合不全16 人18.4 %
創感染12 人13.8 %
肺炎11 人12.6 %
反回神経麻痺10 人11.5 %
吻合部狭窄4 人4.6 %
臓器不全4 人4.6 %
手術関連死亡3 人3.4 %
全合併症34 人39.1 %

化学療法、化学放射線療法

手術の前に病変の縮小を期待して行う術前化学療法は、一部の食道がん(切除可能なStageⅡ・Ⅲ 胸部食道がん)ではその有効性が科学的に証明されており、標準的治療として位置付けられています。手術後、がんの再発・予防を目的に行う術後補助療法については、術後化学療法を行うことで再発予防効果が認められています。食道がんは放射線が効きやすいがんの1つですが、放射線治療は、がんを残さず切除できない場合(非治癒切除例)や術後に局所に再発した例に対する治療法として施行されています。

食道がんの外科治療の安全性向上のために

食道がんに対する外科治療は、患者さんに与えるストレス(侵襲)が大きな手術と言えます。当院では、より安全な周術期管理を目指して、クリニカルパスを導入し、術前呼吸器訓練や口腔機能管理に積極的に取り組んでいます。また、栄養状態の改善を目的に、NST(nutrition support team)チームの介入を行い、術後早い段階から経腸栄養を行って栄養状態の改善や感染性の合併症の予防に取り組んでいます。

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